Goed Geld Gala - 11 maart 2019

Speech Wouter Bos


Inspirerende Innovaties, Wanstaltige Wanpraktijken en Duivelse Dilemma’s:
kiezen in de zorg


Dames en heren,

Nadat ik minister van Financiën was geweest tijdens de bankencrisis, en in doorwaakte nachten -zonder parlementaire goedkeuring vooraf-
beslissingen over het redden van banken moest nemen waar niemand op voorbereid was, ook ik niet, toen dat allemaal achter de rug was wilde ik wel eens iets doen wat echt uitdagend was. En dus ging ik de gezondheidszorg in. En ik heb daar geen moment spijt van gehad.

Wie die wereld binnenstapt, komt in een wereld waarin elke dag wel ergens een klein wondertje gebeurt. Van de geboorte van een kind tot de genezing van iemand die letterlijk doodziek is. En je weet dat één zaal verder, soms zelfs maar één bed verder, het verdriet onmetelijk is omdat die zoveelste operatie niet slaagt, hoop vervliegt en het menselijk leven onverminderd kwetsbaar blijkt.
Als je in zo’n wereld je werk mag doen, weet je dat niets eenvoudig is. Dood en leven, hoop en verdriet maar ook privaat of publiek, eigen verantwoordelijkheid of solidariteit, wel of niet betalen en zo ja wie dan – bij de simpelste beslissingen komt het allemaal om de hoek kijken. Het maakt besturen in de zorg maar eigenlijk ook: kiezen in de zorg, zo enorm ingewikkeld terwijl er tegelijkertijd zo veel op het spel staat.

Een van de moeilijkste keuzes die in dat licht op ons af komt, steeds sneller en steeds vaker, wordt veroorzaakt door het feit dat de kosten van de gezondheidzorg zo veel harder stijgen dan ons gezamenlijk inkomen. Ook solidariteit kent grenzen.
Die grens proberen we zo ver mogelijk op te rekken,
zo lang mogelijk zorg voor iedereen betaald door iedereen, te garanderen.
Maar als de kosten elk jaar weer sneller stijgen dan onze gezamenlijke rijkdom, dan lopen we een keer vast.

De grote hoop is natuurlijk dat innovatie de oplossing is. Dat we met nieuwe technieken, diagnostiek of medicatie de kosten van de zorg zo hard omlaag kunnen brengen dat we het ons kunnen blijven veroorloven om iedereen die dat op medische gronden nodig heeft, ongeacht inkomen of leeftijd, goede medische zorg, solidair gefinancierd, te bieden. En het mooie is, als je zelf in de zorg rondloopt dan merk je ook dat dat ideaal helemaal niet als politiek links of rechts beleefd wordt. Integendeel, het is diepgeworteld in de professionele ethiek van elke arts en verpleegkundige: helpen wie geholpen moet worden, zorg geven waar zorg nodig is, ongeacht wie of wat. Maar dat professionele ideaal staat onder druk. En technologie gaat het niet oplossen. Integendeel, veel nieuwe innovaties in de zorg maken het probleem juist erger.

Natuurlijk gaan prijzen omlaag en efficiëntie omhoog door innovaties in de zorg maar wat innovaties vooral doen, is dat ze ons nog meer keuzes bieden, nog meer mogelijkheden, nog meer wat uiteindelijk betaald moet worden uit die steeds krappere middelen.

Zie hier hoe Inspirerende Innovaties ons voor Duivelse Dilemma’s stellen: met elke belofte van een nieuwe behandeling of een nieuw medicijn wordt de noodzaak tot het maken van moeilijke keuzes alleen maar groter. Wat betalen we nog solidair en -spiegelbeeldig- waarvan zeggen we: eigen verantwoordelijkheid.
Als bestuurder bij Amsterdam UMC zag ik het voor mijn ogen gebeuren: onze budgetten mochten met ongeveer 1% per jaar stijgen maar daarbinnen stegen de uitgaven voor nieuwe dure medicijnen met 10%. En fantastische nieuwe ontwikkelingen op het gebied van gen- of immuuntherapie maakten dat probleem niet kleiner maar groter: nog weer meer mogelijkheden die je de patiënt eigenlijk niet wil onthouden. En een steeds grotere strijd om die ene euro die je toch echt maar één keer uit kunt geven.

Die vraag naar hoe we de schaarse euro uitgeven wordt ook steeds publieker en politieker. En dat is ook wel logisch. De vraag hoeveel we als samenleving uit willen geven aan gezondheidszorg is al politiek, en terecht, maar de volgende grote vraag die daar achter opdoemt is:
en als dit is wat we met elkaar uit willen geven aan gezondheidszorg, waar geven we het dan wel aan uit en waarvan zeggen we met elkaar dat het misschien niet je best bestede euro is?

Het is een vraag die in de gezondheidszorg heel gevoelig ligt, en begrijpelijk, maar elders eigenlijk al heel gewoon is geworden. Op allerlei terreinen van overheidsbeleid, denk aan veilig verkeer of aan het aantal politiemensen op straat, weten we dat we mensenlevens zouden kunnen redden door er nog meer geld aan uit te geven. En toch doen we dat niet omdat dat ene extra mensenleven ons als samenleving dan langzamerhand te veel gaat kosten. In de gezondheidszorg vinden we dat een veel moeilijker conclusie maar juist bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen komt het vaak voor dat het extra mensenleven jaar wat we kunnen winnen, af en toe wel heel duur is vergeleken met hoe we die euro ook zouden kunnen besteden. En dus moet dat nieuwe medicijn misschien maar niet vergoed worden? En wie durft die beslissing te nemen, de politicus? De verzekeraar? De arts?
Economen hebben dit probleem al lang opgelost en kunnen prachtige berekeningen maken waarom niet elk nieuw medicijn het waard is om uw schaarse euro aan uit te geven.

Uiteindelijk ben ik zelf ook zo’n econoom. Maar ik weet nog goed toen mijn eigen ouders elk aan de beurt waren en kanker kregen, toen begon ik ook niet over de vraag hoeveel euro het ons waard moest zijn om er nog wat extra levensjaren voor hen uit te slepen. En stel dat ik zelf de patiënt zou zijn die geconfronteerd wordt met de beslissing dat het medicijn waar ik hoop in stel, niet vergoed wordt omdat statistisch gezien de kans op effectieve werking zo klein is dat de uitgave eigenlijk niet verantwoord is? Ik denk dat ik me als patiënt, zoals zo veel andere patiënten, vast zou klampen aan het idee dat zelfs bij heel lage percentages slagingskans,
ik toch net die ene patiënt zou kunnen zijn waar het medicijn wel bij werkt – en mag die kans me dan onthouden worden?

Ik maak het nog één slag complexer voor u. Het is omdat we deze afschuwelijke keuzes liever niet zouden willen maken, het is daarom dat we de farmaceutische industrie in staat stellen door te gaan met wat ik hier -omdat het zo lekker allitereert- maar hun Wanstaltige Wanpraktijken noem.

Dat vraagt om een beetje uitleg. Allereerst, gaat het echt om wanpraktijken? Ja. Niet bij elke farmaceut, niet bij elk medicijn. Maar veel te vaak wel. Te vaak zien we medicijnen in prijs stijgen zonder dat er een duidelijke kostenstijging aan ten grondslag ligt; gewoon, omdat het kan. Te vaak zien we hetzelfde medicijn in verschillende landen tegen totaal verschillende prijzen verkocht worden; gewoon, omdat het kan. We zien te veel misbruik van patentbescherming en bijbehorende monopolieposities en we zien te vaak krankzinnig hoge winstcijfers; gewoon, omdat het kan.

En bedenk wel bij die hoge winsten, ze zijn eerst gefinancierd door belastingbetalers die het wetenschappelijk onderzoek op universiteiten betalen waar de ontdekking van het nieuwe medicijn begint.

En worden dan gefinancierd door premiebetalers die het medicijn met veel te hoge winstmarge in het basispakket houden.
Tijdens de bankencrisis leerde ik daar een mooie uitdrukking voor die exact laat zien wat hier niet klopt: public pain, private gain.
Of, nog zo eentje, socialising costs and privatising benefits. Het klopt van geen kanten.

En als je daar dan iets van vindt of iets aan probeert te doen, dan krijg je een leger advocaten op je afgestuurd zoals de collega’s in Amsterdam UMC mee hebben gemaakt. Of je krijgt dreigbrieven over het vestigingsklimaat voor farmaceutische bedrijven zoals minister Bruins dat vorige week overkwam.
Of de medewerking aan testonderzoek wordt gestaakt zoals de fabrikant van een medicijn tegen taaislijmziekte in Frankrijk deed toen de prijsonderhandelingen hem niet zinden. Of de patiënt krijgt zijn medicijnen niet meer omdat de farmaceut geen zin heeft zijn prijs te verlagen of door het slijk van een heftig publiek debat getrokken te worden.

Let wel, dat laatste is een heel reële angst bij veel patiënten en patiëntenverenigingen, dat ruzie maken met farmaceuten er wel eens toe zou kunnen leiden dat het medicijn niet meer beschikbaar wordt gemaakt. Het zegt ook iets over de ongelijke machtsposities in dit debat.

Maar het probleem is natuurlijk wel dat als we het helemaal niet problematiseren en alleen maar blijven eisen dat elk nieuw medicijn steeds weer vergoed gaat worden, we eigenlijk een blanco cheque uit schrijven aan de farmaceutische industrie om met hun prijzen en winstmarges door te gaan want zij weten dat aan het eind van het liedje de Nederlandse premiebetaler toch wel betaalt!

Dat bedoel ik als ik zeg dat we als we niet durven na te denken over de vraag of elk nieuwe medicijn ongeacht de kosten steeds maar weer vergoed moet worden, we eigenlijk zelf de wanpraktijken bij de farmaceutische industrie in stand houden.
Toch kunnen we met elkaar best iets doen. Het zal niet eenvoudig zijn, en het zal een zaak van lange adem zijn. Maar laat ik drie sporen benoemen waarlangs we moeten proberen de zaak de goede kant op te buigen.

Eén: hoe moeilijk ook, en hoe makkelijk praten ook als het je zelf niet raakt -ik heb de dilemma’s laten zien- we moeten toe naar een effectief gesprek tussen artsen, burgers, politici en verzekeraars over hoe we onze schaarse euro het beste kunnen besteden en hoe we om gaan met het niet oneindig kunnen blijven vergoeden van alle prachtige nieuwe initiatieven die op de markt komen.

Twee: ik durf een patiënt hier alleen maar mee onder ogen te komen als ik kan laten zien dat elke euro die we uitgeven aan gezondheidszorg, goed terecht komt. Alleen dan heb je moreel gezag om te bepleiten dat sommige zaken misschien niet meer vergoed kunnen worden. Zolang er in de zorg nog sprake is van ondoelmatigheid en verkwisting, kun je niet gezagsvol bepleiten dat er geen geld meer is voor een nieuw medicijn.

Drie: een belangrijke en aanstootgevende verkwisting zijn de overwinsten van farmaceuten. Publiek gefinancierd in private zakken. Dat moet omlaag, hoe moeilijk ook.

Laten we inkoopkrachten bundelen zodat prijzen omlaag kunnen.
Laten we kosten-, winst- en prijsstructuren van farmaceuten transparant maken.
Laten we machtsposities aanklagen bij mededingingsautoriteiten.
En laten we alle Davids steunen die het tegen Goliath op willen nemen. Zoals de apothekers die zelf medicijnen gaan bereiden. Als we het goed doen, een mooie manier om de macht van de farmaceutische industrie te bestrijden zonder dat de beschikbaarheid van het medicijn voor de patiënt in gevaar komt.
Het is geen risicoloze en ook geen eenvoudige route. Maar de apotheker in Den Haag met zijn eigen apotheek, de apothekers bij het Antoni van Leeuwenhoek en bij het UMC Utrecht met hun plannen, en zeker ook mijn oud collega’s van het Amsterdam UMC, hier vanavond aanwezig, zij pakken de handschoen toch op en verdienen onze steun. En voor de minder bijbelvasten onder ons: weet dat David uiteindelijk Goliath versloeg!

Dank u wel.